Validez de las Categorías Psiquiátricas

Actualmente en Psiquiatría, Boyle (2002) comenta sobre el privilegio de cualquier tipo de consideración biológica como forma de conseguir credibilidad, cosa que resultaría difícil de obtener apelando exclusivamente a los modelos psiquiátricos de diagnóstico y clasificación. Bentall (1990) remarca,  que virtualmente, cada región del cerebro ha sido reclamada para ser relacionada con una enfermedad como la esquizofrenia, ello aún cuando haya diferentes estudios que muestran lo inespecíficas que son muchas de tales asociaciones. Sin embargo Dworj (1997) y Heckers (1997) han mostrado mediante estudios post mortem y uso de imágenes de la estructura del cerebro en vivo que los cerebros de los pacientes esquizofrénicos no difieren de la forma sustancial en que se ha pretendido, de los pacientes con desórdenes afectivos. Lewis (1990) por otra parte, dio revisión de una veintena de estudios que comparan los tamaños de los ventrículos cerebrales (históricamente asociados con la esquizofrenia) y grupos normales, donde pudo hallar que sólo en ocho se encontraban diferencias significativas; y Andersen y col. (1990) encontraron que únicamente el 6% de los participantes con diagnóstico de esquizofrenia evidenciaban alteraciones en las medidas ventriculares por encima de dos desviaciones estándar, respecto de la muestra normal.

Aunque en contraposición con lo antes mencionado, los hallazgos científicos de asociaciones entre el diagnóstico de este trastorno y diferentes factores relacionados con el estrés, los problemas familiares y “eventos de la vida” como el estrato sociocultural y el nivel educativo, resultan sugerentes, trastornos como la esquizofrenia continúan siendo presentados de una forma convincente como un desorden biológico. Una de las estrategias que se usa para ello es presentar toda asociación con factores sociales como consecuencia y nunca como causa de la enfermedad.

Pese al interés que los psiquiatras expresan por hallar correlaciones con hallazgos neurobiológicos, el proceso de diagnóstico y clasificación se sigue basando, en la actualidad y para la mayor parte de los trastornos contemplados en los manuales DSM, en criterios exclusivamente clínicos. En relación con esto último, algunos críticos de la concepción psiquiátrica tradicional sostienen que la clase de proceso evaluativo que se da durante el diagnóstico clínico psiquiátrico está imbuido en un trabajo interpretativo, siendo que, un adecuado diagnóstico supone reconocer  la etiología o bien los aspectos que harían al curso de la enfermedad y a los factores que nos permitirían intervenir sobre ella, y cualquiera de estos casos, lo que se procura es identificar los lineamientos para la terapéutica posterior. Pero los diagnósticos psiquiátricos tradicionales pocas veces permiten especificar con exactitud una terapéutica o siquiera un pronóstico preciso, solo se enfocan y atienden por ciertos medicamentos antipsicóticos que son utilizados tanto para el tratamiento de la esquizofrenia, de cuadros de despersonalización, de brotes psicóticos agudos, así como también en ciertas fases en los trastornos del estado de ánimo, con niveles variables de efectividad dentro de cada caso. Sin embargo se deja pendiente un problema y es que uno de los principales objetivos de usar diagnósticos, el cual es asegurar una terapéutica precisa y efectiva. Entonces los conocimientos etiopatológicos y de los mecanismos de acción de los fármacos son insuficientes y la eficacia de los tratamientos se valora por una reducción sintomática que puede ser bastante inespecífica.

 De acuerdo con Tsuang y col. (2005) se han encontrado alteraciones en pacientes esquizofrénicos y en parientes en primer grado, tanto a nivel genético como en sus rendimientos en diferentes pruebas neuropsicológicas, psicofisiológicas y de neuroimágenes. La propuesta de Tsuang y su grupo es atender a una serie de síntomas negativos y déficit neuropsicológicos de nivel subclínico, que se hallarían presentes en distinto grado en un grupo más amplio de personas que el de los pacientes diagnosticados. Algunas de tales alteraciones serían: un menor rendimiento en las funciones ejecutivas, en la memoria verbal declarativa y en la atención; alteraciones en la supresión de los potenciales evocados auditivos P50 y alteraciones morfológicas y funcionales en estudios de neuroimagen. Aunque puede ser una línea prometedora, lo cierto es que estas disfunciones parecen ser también lo suficientemente inespecíficas como para estar presentes en otros muchos cuadros patológicos (por ejemplo, en el trastorno por déficit de atención o en el trastorno por estrés postraumático). Por otro lado, como ellos mismos reconocen, debieran extenderse y compararse esta clase de estudios con poblaciones normales, pues hasta ahora sólo se han centrado en esquizofrénicos y sus familiares directos. Finalmente, aunque la propuesta es en extremo interesante, según los propios autores nos llevaría a revisar y posiblemente a dejar de lado lo que históricamente ha representado un criterio clave para evaluar una enfermedad como la esquizofrenia: la presencia de sintomatología psicótica.

En relación con el pronóstico, Waxler ha sostenido que allí en donde la esquizofrenia es vista como un problema agudo y se espera que los pacientes se conduzcan de forma similar a pacientes con otras enfermedades agudas, la familia y la comunidad responden reforzándolo positivamente y que, en cambio, la cronicidad resulta en buena medida de la clase de mensajes y respuestas que el paciente recibe de su contexto, las que le impiden volver a desarrollar la experiencia de tener un control sobre su propia vida. En conjunto con ello, otros factores, como las limitaciones económicas, las modalidades de ciertos programas de salud que retienen a los pacientes durante períodos prolongados, o las elevadas demandas de las sociedades industrializadas, se convierten en obstáculos adicionales para una evolución favorable de esta clase de cuadros. De hecho, estudios longitudinales parecen mostrar que en Occidente el curso de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia suele ser menos favorable que en otras sociedades. Jekins, ha encontrado que familias mexicanas-americanas, en donde se identifican los problemas de sus miembros esquizofrénicos como “nervios”, y en las que el lenguaje con que hablan del trastorno es menos estigmatizante y está menos asociado con emociones negativas, podrían permitir una mejor integración social de la persona enferma.

Ya en lo que hace referencia al trastorno por Depresión Mayor, están quienes sugieren que en los países del tercer mundo, en donde ha sido asociado con formas de expresión psicosomáticas, quienes lo presentan parecen presentar menor riesgo de suicidio que en sociedades económicamente desarrolladas. 

Por otra parte, la tasa de depresión fue significativamente mayor entre los hombres puertorriqueños y las mujeres de los cinco grupos étnicos por lo que cabría esperar encontrar en estos grupos la tasa más alta de suicidio; los datos sugieren, pese a ello, lo contrario. Por un lado, los varones tienen una tasa de suicidio consumado con respecto a su tasa de depresión más alta que las mujeres. Por otro, los hombres puertorriqueños muestran la tasa más baja de suicidio consumado, siendo los varones caucásicos los que expresan la más elevada. Entre las mujeres, son también las caucásicas las que muestran el mayor riego de suicidio y las puertorriqueñas el más bajo. Los autores Oquendo, Ellis, Greenwald, Weissman y Mann (2000) concluyen que el nivel de integración familiar y la expectación de adversidad, podrían funcionar como factores protectores en el afrontamiento del estrés crónico y que el rol de las iglesias afroamericanas como sistema de soporte social podría ofrecer una explicación a la menor tasa de suicidios entre afroamericanos.

Para finalizar, cuando estos problemas son concebidos como trastornos mentales, aparecen creencias sobre sus causas, sus síntomas, los motivos de vulnerabilidad, la fisiopatología, el pronóstico y las expectativas de tratamiento que luego tienden a ser confirmadas.